ファックス版 お申し込み書

申し込み日  平成    年    月    日 新旧
区分
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Fネット契約 済み   ・  未
フリガナ   性別年齢 サイン
ご契約者名   ※電話が会社所有の場合は、会社名と代表者名  男 ・ 女  
          歳
契約FAX番号
                         
連絡用の電話番号
上記と違う場合のみ
                         
ご  住  所 ※こちらの住所に契約期間、満了間近、及び更新時にハガキでお知らせします。
郵便番号→              

           都 ・道               市 ・郡
─────── 府 ・県  ─────── 区 

         町         丁         番
──────区  ─────目───── 地  ───── 号

   アパート マンション名                            号室


 スタート希望日  開催または日付で指定  申し込み回数と料金  (連続消化制です)
  A、B、Cから選択して下さい。     
 東京 ・中山               . 
 福島 ・新潟     回    日目より

       年      月     日  より  
 A ) 16回 (2開催) 分 ‥‥‥ 10,000円
 B ) 24回 (3開催) 分 ‥‥‥ 14,000円
 C ) 48回 (6開催) 分 ‥‥‥ 25,000円
お支払い方法( A、Bから選択して下さい)
  A )  直販売り場    B )   銀行振込み
首都圏、太陽直販売り場で
現金でお支払いください。
みずほ銀行 立川支店 普通口座1858024
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